肝着等内伤疑难杂病, 其“络病证治”与“脏腑辨证”、 “六经辨证”同样具有重要的学术价值, 尤其是对多
种现代难治性疾病治疗具有极其重要的指导意义。 或许是由于仲景《伤寒杂病论》年代久远, 内容
散失,“络病证治”论述尚欠完善, 加之络脉不象十二 经脉那样具有明确的起始部位和循行路线, 络脉庞 大繁杂, 难以把握运用, 仲景之后很长的历史时期 内, 络病学说未有重大发展。 汉后唐宋元明千余年 间虽偶有论及, 但无重大突破与进展。 无怪乎清初 名医喻嘉言感叹:“十二经脉, 前贤论之详矣, 而络脉 则未之及, 亦缺典也。”叶天士疾呼:“遍阅医药, 未尝 说及络病”,“医者不知治络之法, 则愈究愈穷矣。”
3 清代叶天士发展络病学说
清代是中医学发展史上又一高潮, 温病学说的 崛起极大丰富了外感热性病的治疗, 对内伤疑难杂 病治疗具有极高学术与临床价值的络病学说又受到 重视和研究, 并作出了重大发展。清初名医喻嘉言 著《医门法律 ·络脉论》言:“十二经生十二络, 十二络 生一百八十系络, 系络分枝为一百八十缠络, 缠络分 枝连系三万四千孙络, 孙络之间有缠绊。”把由十二 经分出的络脉逐层细化分为络-系络-缠络-孙 络, 并指出孙络之间有相互络合气血交换的缠绊, 从 而在《内经》基础上进一步明确指出了络脉分层细 化, 在人体的分布更广泛、更微细, 无微不至, 无处不 在, 对认识络脉及其在生命活动中的重要作用具有 重要指导意义。
清代名医叶天士为温病大家, 亦擅长内伤杂病, 创建温病卫气营血辨证, 形成继仲景《伤寒论》之后 外感温热病的重大学术发展, 内伤杂病治疗则承《内
经》络病之说, 仲景“络病证治”用药经验, 提出“久病 入络”、“久痛入络”之千古名论, 从而标志着络病学 说已形成中医学重要的病机学说, 叶天士所创辛味 通络、虫类通络、络虚通补等治法用药, 使仲景治络 法药更为系统, 其络病治疗常用于中风、痹证、积 等内伤疑难杂病, 其温病卫气营血辨证论治显然也 吸取了络病学说的学术思想, 从而使络病学说成为 指导内伤疑难杂病和外感重症辨证治疗的重要学术 理论, 使络病学说的发展取得重大突破与进展。
3.1 提出“久病入络”、“久痛入络”, 成为内伤疑难 杂病病机概念
叶天士提出“久病入络”、“久痛入络”, 认为邪气 袭人后, 其传变途径“由经脉继及络脉”, 又说“大凡 经主气, 络主血, 久病血瘀”,“初病气结在经, 久则血
了多种内伤杂病随着病程的发展, 病邪由经入络、由 气及血、由功能性病变发展为器质性病变的慢性病 理过程。 叶天士又指出络病的种种成因, 如“血伤之 络”、“瘀热入络”、“痰火阻络”、“内风袭络”、“阴邪聚 络”,“寒邪入络”等, 日久可导致疼痛、积、痹证等 多种疾病。通过叶天士所论可以看出, 络脉病变是 广泛存在于多种内伤疑难杂病的病理演变过程, 而 且随着病程的延长, 络病更痼结难解, 治疗更为困 难, 因而深入探析“久病入络”、“久痛入络”病机学说 的学术思想, 对认识日久不愈的多种现代难治性疾 病有着重要的指导意义。
3.2 将络病理论用于温热病, 创建卫气营血辨证 体系
归纳叶天士所论, 络病“久”、“暂”是相对概念, 对病程较短的外感热性病而言, 病邪在卫分气分不 解, 入营入血病程加长, 亦属“久”的概念。 叶天士将 其络病论治的思想延伸到外感温热病, 从而创建了 “卫气营血”辨证论治体系, 形成《内经》、仲景之后又 一重大学术发展。 叶天士阐述温热病的传变, 大致
分为卫气营血 4 个阶段, 所谓“肺主气属卫, 心主血 属营”(《温热经纬》),“卫之后方言气, 营之后方言 血”(《临证指南医案》), 正是以“ 初病在气, 久必入
血”的病机理论为基础, 即将通常初见的“气”分证和 渐次出现的“血”分证更为精细地区分为卫、气、营、 血证, 这也说明温热病与杂病其病虽异, 其理实同。 如叶天士所说的“温热时疠, 上行气分, 而渐及于血 分”(《临证指南医案》), 即温热病“初病在气, 久必入 血”的情况, 论暑热时说“暑热邪伤, 初在气分, 日多 不解, 渐入血分”(《周学海医学丛书 ·幼科要略》),说 明暑热之邪亦多由气入血;论疫疠时说:“吸及疫疠, 三焦皆受, 久则血分渐瘀”(《临证指南医案》),指出 疫疠之邪久延也可由气及血。
叶天士《外感温热篇》所云“ 温邪上受, 首先犯 肺, 逆传心包”, 阐述了外感温热病的传变途径, 结合 《临证指南医案·温热门》病例所载可以窥见叶天士 以络病阐述这种传变过程的论述,“ 吸入温邪, 鼻通 肺络, 逆传心包络中”。 对气分热邪充斥三焦, 由经 入络, 由气入血的传变过程, 叶天士也作了阐述:“夫 热邪, 湿邪, 皆气也, 由募原分布三焦, 营卫不主循
环, 升降清浊失司, 邪属无形, 先着气分 … …但无形 之邪久延必致有形, 由气入血, 一定理也。”
上述可见, 叶天士“卫气营血”辨证体系的建立 是自秦汉之后直至清代才出现的一次最重大的学术